 |
|||||||
|
|||||||
 |
|
Резистентность у грибов рода Candida к противогрибковым препаратам12.12.2010 Кандидозные заболевания были известны человечеству уже во времена глубокой древности, начало их изучения медиками относят к античной эпохе. Так, уже Гиппократу была известна молочница, к середине XIX века были описаны возбудители кандидоза [9].
Кандидозные заболевания являются одной из проблем, наиболее часто обсуждаемых на страницах научных журналов. Актуальность темы определяется значительной распространенностью этой патологии, на долю которой, по данным литературы, приходится до 37% всех инфекционных болезней, а также богатой представленностью в клинической практике ассоциированных с кандидозами других патологических состояний кожи: аллергодерматозов, вирусных, бактериальных инфекций. В последнее время заболеваемость кандидозами имеет тенденцию к непрекращающемуся росту. Этому способствует увеличение в возрастной структуре населения лиц пожилого и старческого возраста, среди которых число больных кандидозами достигает 50%. Данный контингент является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции, особенно при внутрисемейном пути ее передачи. Росту кандидоза способствует возрастание в популяции лиц с иммунодефицитными состояниями врожденного или приобретенного характера (СПИД, атопические состояния, длительный прием иммуносупрессивных препаратов). Ухудшение экологической обстановки, материальных и социальных условий существования населения и как следствие рост фоновых соматических состояний, также предрасполагают к развитию кандидоза. Кандидозы стоп отмечаются почти у 1/3 больных при таком часто встречающемся в настоящее время заболевании, как сахарный диабет, особенно при синдроме диабетической стопы. У пациентов среднего и старшего возраста перманентное травмирование кожи и ногтей на пальцах рук и ног, при плоскостопии и мозолях, натоптышах, hallux valgus, остеоартрозах способствует внедрению патогенных грибов при посещении столь популярных сегодня бассейнов, бань, саун, спортивных клубов, фитнес-центров. У детей и подростков заражению кандидозом способствует постоянная травматизация и потливость при занятиях спортом и сухость кожи при атопическом статусе [4]. Важную роль в распространении кандидозов играет недостаточная гигиена жилищ и социальное положение большинства Российских граждан. В жилых помещениях грибы можно выделить из домашней пыли, собранной с постели, мягкой мебели, пола, стен, потолка, а также из воздуха. При этом, чем больше на поверхности скапливается пыли, тем больше на ней обнаруживается грибов[5]. В последние годы кандидоз все больше встречается как оппортунистическая инфекция у больных с иммунодефицитным синдромом. Наиболее тяжелая форма кандидозной инфекции является диссеминированная форма (таб. 1), на ее долю приходится до 10-15% всех внутрибольничных инфекций. Возбудитель, проникая в кровеносное русло, вызывает так называемый грибковый сепсис, который нередко заканчивается летально [6, 9]. Широкое распространение кандидоза, упорное хроническое течение заболеваний, вызванных этим грибком, разнообразие клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс помимо кожи и ее придатков, внутренних органов, необходимость длительности лечения обуславливает большой интерес практических врачей к вопросам выбора конкретных лекарственных средств и методов их применения при этих заболеваниях [4]. Внедрение в практику значительного числа новых препаратов и их широкому применению, в свою очередь, неизбежно привело к формированию устойчивости. [9]. Устойчивость к противогрибковому препарату неуклонно растет в связи с особенностями заболевания вызываемого грибами: часто кандидозная инфекция протекает хронически, заставляя человека терпеть свое присутствие в связи с незначительными клиническими проявлениями, при этом гриб проникает все глубже в ткани, где антимикотик не может достичь необходимой подавляющей концентрации; последнее объясняет склонность инфекции к рецидивированию, что, в свою очередь, заставляет больного обращаться к помощи уже известного ему препарата, не обращаясь к врачу. В итоге у таких пациентов развиваются высоко резистентные штаммы кандид, и излечение от такой инфекции требует больших усилий. Также проблема резистентности грибов к антимикотикам возникает при назначении заведомо низких доз препарата с профилактической целью больным ВИЧ-инфекцией, пациентам перенесшим обширные операции, а также пациентам страдающим осложнениями сахарного диабета (диабетическая стопа) и при других иммунодефицитных состояниях! Роль Candida albicans в норме и при патологии.
В процессе эволюции на коже и слизистых оболочках полостей и органов человека сформировались сложные микробные ассоциации. Место локализации микроорганизмов и их роль в симбиотической системе определяют их форму взаимодействия с микробным сообществом, а также организмом человека. Среди представителей нормальной микрофлоры следует выделить грибы рода Candida. Candida локализуется в ротовой полости (20-70%), в толстой кишке (70%), составляют 30% микрофлоры влагалища и 5-10% микрофлоры кожи. Так локализуясь в ротовой полости Candida обеспечивает мутуалистические взаимоотношения в самой группе, поставляя продуцируемые витамины для анаэробных микроорганизмов – бактероидов, фузобактерий. В тоже время, продуцируя молочную кислоту неспорообразующие анаэробы поддерживают концентрацию Candida в физиологической норме. Осуществляя активный процесс деструкции клетчатки в толстой кишке, грибы рода Candida участвуют в метаболических процессах макроорганизма, выступая в роли комменсалов. Поддерживают, наряду с бактериальной флорой нормальную рН среды влагалища. А также имеют большое значение в поддержании местного противогрибкового иммунитета. Нарушение сложившегося симбиотического взаимоотношения приводит к разрастанию резидентной микрофлоры и как следствие к инфекционному процессу. Основным фактором, предрасполагающим к развитию кандидоза, является снижение местного и/или общего иммунитета, так как микроорганизм характеризуется относительно низкой вирулентностью. Поэтому основную группу риска кандидозной инфекции составляют лица с иммунодефицитными состояниями, такими как СПИД, атопические состояния, анемия, гиповитаминоз, хронические бактериальные, протозойные, вирусные инфекции, онкологические заболевания и др. Таким образом, грибы рода Candida являются причиной развития различных патологических процессов у человека. При ряде нозологических форм, терапия больных становится агрессивной, что приводит к длительной панцитопении, возрастает и уровень осложнений, вызванных грибами рода Candida, удельный вес которых достаточно высокий. Частота микотических осложнений может достигать 30-40% у больных с гемобластозами, что связано с иммуносупрессией организма, вызванного как самим заболеванием, так комбинированной терапией. Различают поверхностные и глубокие кандидозы (таб. 1). Как те, так и другие встречаются достаточно часто в клинических условиях. Микотические осложнения могут быть обусловлены как диссеминацией эндогенной, так и внутрибольничной инфекцией экзогенного происхождения. В связи с этим Candida с одной стороны является представителем нормальной микрофлоры человека и поддерживает состояние гомеостаза. А с другой стороны выступает как этиологически значимый фактор в развитии патологических состояний, варьирующих от легких форм до тяжелых септических состояний, которые могут закончиться летальным исходом для больного.
Классификация кандидозной инфекции.
Таблица 1.
Патогенез кандидозной инфекции. При экзогенном инфицировании ведущее место имеет микротравматизация, мацерация кожи в местах наибольшей концентрации потовых желез, а также на участках, где имеется много ороговевающего и слущивающегося эпителия (мозоли, натоптыши, а также ногтевые пластинки), при таких заболеваниях как, например псориаз, диабетическая стопа при сахарном диабете. Кандидозная инфекция является частым осложнением послеоперационных ран и других инвазивных медицинских манипуляций при несоблюдении стерильности инструментария. Эндогенная же инфекция начинается на фоне иммунодефицита. Поражает внутренние органы и ткани естественного обитания этого комменсала (схема 1). Оказавшись в благоприятных условиях, Candida начинает прорастать, образуя грибковую колонию (рис.1). Адгезия к тканям макроорганизма происходит за счет белковых адгезинов клеточной стенки. Описаны рецепторы, связывающиеся с макромолекулами основных мембран, внеклеточного матрикса, а также белкам плазмы крови, эндотелия, рецепторы к С3d и iC3d фракций комплемента. На начальных этапах инфекции адгезины к компонентам базальных мембран и межклеточного матрикса решают задачу постепенного прикрепления гриба к все более глубоко расположенным тканям. При попадании микроорганизма в кровь адгезины к компонентам эндотелия, а затем межклеточного матрикса обеспечивают диссеминацию гриба в разные органы и ткани (генерализованная форма кандидоза). Генерализованный кандидоз может развиться при любой форме грибковой инфекции как эндогенной, так и экзогенной при неэффективном лечении или его отсутствии. Схема 1.
Кандидозная инфекция
↓ ↓
Экзогенная инф. Эндогенная инф.
↓ ↓ ↓
Поверхостный Кандидоз ран Глубокий (висцеральный)
↓ ↓ ↓
1.Слизистых 1.Травматический 1.Пищеварительной сист.
2.Кожи и 2.Ятрогенный 2.Дыхательнойсист.
придатков 3.Мочевыделительной сист.
________________________________________________________
↓↓↓
Генерализованная форма
↓ ↓ ↓
Системный острая хроническая
кандидоз форма форма
↓ ↓
Кандидозный сепсис
В процессе роста грибковой колонии выделяют две фазы – логарифмическую и стационарную. В первой синтезируются в основном ферменты общего действия, не обладающие специфическим сродством к кератину. Это протео- и липолитические ферменты (протеиназы, фосфолипазы). Они вырабатываются в цитоплазме клетки гриба, а затем экспрессируются на ее поверхность. Субстратом для протеиназ служат белки человеческого организма: белки эндотелия и базальных мембран (в т.ч. коллаген, ламинин, фибропектин, эндотелин-1), Fc-фрагменты JgG, C3-фракция комплемента, сывороточный альбумин и др. белки плазмы крови. Для фосфолипаз – липиды клеточных мембран. Основная функция протеиназ и фосфолипаз – инвазия возбудителя через слизистые оболочки и кожу глубже в подлежащую ткань, т.е. способствуют росту гиф с преодолением сопротивления ткани и ее разрушением. Активность протеиназ против белков эндотелия сосудов способствует пенетрации при диссеминированном кандидозе. При увеличении размера колонии и ее переходе к фазе стационарного роста синтез литических ферментов регрессируется, и в действие вступают кератиназы [12]. В зависимости от условий некоторые грибы могут проявлять морфологический полиморфизм, т.е. могут быть мицелиальными (гифальными) или дрожжеподобными (рис.3). Подобный феномен известен как диморфизм, и в некоторых случаях может представлять собой адаптивный процесс [10]. Особенностью грибов рода Candida является присутствие дрожжевых клеток, псевдогиф и настоящих гиф, как в культуре, так и в средах макроорганизма при кандидозе и носительстве. У Candida дрожжевая фаза считается наименее патогенной (рис.2), что нельзя сказать о псевдогифах и истенных гифах. Внутренняя среда организма (t37°С, рН ≥6,5, бедная свободными питательными веществами) располагает к росту мицелия. Гифы и псевдогифы имеют большую длину клетки, чем дрожжевые, тем самым имеется большая поверхность для утилизации питательных веществ. А рост новых клеток это единственная форма движения гриба. По мнению некоторых авторов [11], грибковые инфекции способны распространяться лимфогенным путем, об этом свидетельствует обнаружение спор и мицелия в глубоких частях дермы и гиподермы, в просветах кровеносных и лимфотических сосудов, а также выявление грибковых элементов в регионарных лимфотических узлах. Таким образом персистенция гриба в подкожных тканях может быть причиной рецидива заболевания. Прорастая глубже в подлежащую ткань, структуры гриба взаимодействуют с тканевыми лимфоцитами и макрофагами. Макрофаги представляют антиген гриба тканевым лимфоцитам и вырабатывают ИЛ-1, активируя эти лимфоциты и запуская тем самым иммунологический процесс. Тканевые лимфоциты, под влиянием антигенных детерминант и Ил-1, дифференцируются в Т-хелперы1(Th1) и Т-хелперы2(Tx2), которые далее запускают клеточный и гуморальный иммунные ответы соответственно [1, 2, 3, 8]. Однако в процессе заболевания развивающийся иммунный процесс против грибов-возбудителей становится либо преимущественно гуморальным, проявляющемся в интенсивном антителогенезе, либо преимущественно клеточным, связанным с формированием гиперчувствительности замедленного типа. Выраженная активация В-звена иммунитета и обусловленное ею накопление специфических антител, как правило, сопутствуют хроническому течению инфекции. В то же время процесс выздоровления сопровождается повышением интенсивности кожно-аллергических проб замедленного типа с антигеном гриба, что говорит о преобладании Т-опосредованного иммунитета [13].
Среди клеточных факторов иммунитета, осуществляющих в организме инактивацию и разрушение инфекционных агентов, центральное место отводится фагоцитам. Однако, выявлено, что некоторые виды грибов способны подавлять фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов (за счет ферментов протеиназ), тем самым <<ускользая>> от иммунного ответа. Доказано, что при кандидозной инфекции снижается хемотаксическая и фагоцитарная активность нейтрофилов, что обусловлено действием на них грибов-возбудителей, это повышает их устойчивость к терапии и склонность к рецидивированию [13]. Так же Candida albicans, борется с нейтрофильной кооперацией с антителами и комплиментом при помощи термолабильных компонентов своей клеточной стенки и ферментов, снижая уровень комплимент-зависимой опсонизации ее по альтернативному пути [7]. *Рекомендуем, в качестве дополнения, ознакомиться со статьей Микробиологический принцип в лечении микозов
Литература.
1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И. и др. Патологическая физиология. Учебник. – М.: Триада-X, 2002. – 616с. 2. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. и др. Гистология: Учебник. – 5-е изд., – М.: Медицина, 2001. – 744с.: ил. 3. Васенова В.Ю., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З. Показатели тканевых цитокинов у больных онихомикозами. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2006; 6:61-64. 4. Герасимова Н.М., Бодумян Т.М. Тербинафин (ламизил) в лечении грибковых заболеваний кожи: актуальные вопросы современности. Вест дерматол и венерол 2006; 6:34-37. 5. Желтикова Т.М. с соавт. Клещи домашней пыли и плесневые грибы – источник бытовых аллергенов. Журн. микроб., эпидемиол. и иммунол. 2001; 6:94-99. 6. Журавлева Н.П., Бабенко Г.А., Бегаева Н.Н. Спонтанная изменчивость популяций штаммов грибов рода Aspergillus – продуцентов аллергеноактивных веществ. Журн. микроб., эпидемиол. и иммунол. 1998; 1:67-70. 7. Заславская М.И., Махрова Т.В., Маянский А.Н. Реактивность Candida albicans в системе альтернативного пути активации комплемента. Журн. микроб., эпидемиол. и иммунол. 2004; 5:80-84. 8. Кирдей Е.Г. Иммунология. Избранные лекции. ИГМУ, 2000. -231с.: ил. 9. Лещенко В.М. Грибковые инфекции кожи. Современные антимикотики в дерматологии. www.consilium-medicum.com 10. Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиология. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.-1200 с.: ил. 11. Потекаев Н.Н., Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.С., Лысенко В.И. Онихомикоз. Патогистологические характеристики. Вест. дерматол. и венерол. 2000; 6:4-6. 12. Сергеев А.Ю. Новая концепция патогенеза онихомикозов. Вест. дерматол. и венерол. 2001; 5:8-11. 13. Хисматуллина З.Р. Иммунные аспекты зооантропонозных дерматомикозов. Вест. дерматол. и венерол. 2006; 4:14-15. |
ВИЧ | СПИД: Что Происходит?
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
с 2006 года |
 |
|
|
При использовании материалов прямая активная гиперссылка на главную страницу Современного Портала о ВИЧ обязательна. Мнение администрации Портала может не совпадать со взглядами авторов материалов, публикуемых на сайте. Информация, опубликованная на сайте, носит справочный характер и не заменит профессиональной консультации специалиста. |
||
Информационно-развлекательный портал